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Inscripción Gratuita por Uno Mismo

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Fecha de nacimiento (FDN) *

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Estado civil *

Número de Seguro Social / Identificación Fiscal *Necesitamos su número de seguro social para cumplir con los requisitos legales y asegurar su plan de atención médica personalizado. Sus datos están protegidos de manera segura.

Ciudadanía *

Suba una ID oficial para verificar su identidad. *

Ingresos

Ocupación *

Información adicional

Ha tenido un cambio en los ingresos o pérdida del empleo recientemente? Sí (Yes) o No

Yes

Ha perdido recientemente la cobertura médica? Sí (Yes) o No

Yes

Le han negado el Medicaid? Sí (Yes) o No

Yes

Ganará $20,000 o menos este año? Sí (Yes) o No

Yes

Tuvo un cambio de ingresos recientemente? Sí (Yes) o No

Yes

Se ha casado recientemente? Sí (Yes) o No

Yes

Ha tenido un hijo recientemente, adoptado un hijo o puesto un hijo en cuidado temporal? Sí (Yes) o No

Yes

Se ha mudado recientemente a un nuevo código postal o condado? Sí (Yes) o No

Yes

Se ha divorciado o separado legalmente recientemente? Sí (Yes) o No

Yes

Perdió el Medicare? Sí (Yes) o No

Yes

El Mercado me notificará sobre actualizaciones, me permitirá realizar cambios y ofrecerá la opción de darme de baja en cualquier momento. Acepto (agree) o desacuerdo (disagree) *

Agree

Disagree

Para saber si puedo recibir ayuda para pagar la cobertura médica durante los próximos 5 años, acepto que el Mercado use los detalles de mis ingresos, incluida la información de la declaración de impuestos.

Entiendo que un cambio en mi información podría alterar la elegibilidad para los miembros de mi hogar. Acepto (agree) o desacuerdo (disagree) *

Agree

Disagree

Sé que necesito informar al programa si mi información cambia. Puedo hacerlo en mi cuenta del Mercado o llamándonos.

Información del Dependiente

Do you have any dependents? Sí (Yes) o No *

Yes

Si tiene dependientes, por favor ingrese sus detalles abajo. Después de listar a todos los dependientes, desplácese hacia abajo hasta la siguiente sección para finalizar su inscripción. ¡Gracias!

Dependiente #1

Dependiente #1 - Nombre Completo

Dependiente #1 - Género

Dependiente #1 - Fecha de nacimiento (FDN)

Dependiente #1 - Número de Seguro Social / Identificación Fiscal Requerimos su Número de Seguro Social (SSN) para cumplir con los requisitos legales y asegurar su plan de atención médica personalizado. Sus datos están protegidos de manera segura.

Dependiente #1 - Relación con el solicitante

Dependiente #2

Dependiente #2 - Nombre Completo

Dependiente #2 - Fecha de nacimiento (FDN)

Dependiente #2 - Número de Seguro Social / Identificación Fiscal Requerimos su Número de Seguro Social (SSN) para cumplir con los requisitos legales y asegurar su plan de atención médica personalizado. Sus datos están protegidos de manera segura.

Dependiente #2 - Relación con el solicitante

Dependiente #3

Dependiente #3 - Nombre Completo

Dependiente #3 - Fecha de nacimiento (FDN)

Dependiente #3 - Número de Seguro Social / Identificación Fiscal Requerimos su Número de Seguro Social (SSN) para cumplir con los requisitos legales y asegurar su plan de atención médica personalizado. Sus datos están protegidos de manera segura.

Dependiente #3 - Relación con el solicitante

Dependiente #4

Dependiente #4 - Nombre Completo

Dependiente #4 - Fecha de nacimiento (FDN)

Dependiente #4 - Número de Seguro Social / Identificación Fiscal Requerimos su Número de Seguro Social (SSN) para cumplir con los requisitos legales y asegurar su plan de atención médica personalizado. Sus datos están protegidos de manera segura.

Dependiente #4 - Relación con el solicitante

Notas Adicionales y Firma

Antes de completar su autoinscripción, si tiene detalles adicionales que agregar o si tiene más de 4 dependientes, por favor especifíquelo en la sección de notas. Por último, firme en la parte inferior para finalizar su inscripción. ¡Gracias por elegirnos para sus necesidades de atención médica!

Notas

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